O Apego e a Resiliência: Teoria, Clínica e Política Social

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Muito bom o artigo, vale a pena ler!!

 

O termo resiliência é originário da física. Ele define as capacidades de uma substância conservar suas propriedades físicas sob a influência de condições extremas. Recentemente, resiliência transformou-se em uma palavra-chave em matéria de saúde mental, empregada para enfatizar as condições nas quais uma criança pode resistir a um traumatismo ou a condições difíceis e manter a integridade de seu desenvolvimento psicológico. O termo apego foi proposto por Bowlby para definir a necessidade primária de proximidade e de sentimento de segurança da criança pequena em relação a seus pais.

Nós vamos aqui evocar as relações entre esses dois termos: o apego e a resiliência. Com efeito, a segurança do apego, o fato de a criança dispor de relações próximas e confiáveis que podem funcionar como uma base segura em face do traumatismo destaca-se como um fator poderoso de resiliência. Numerosas são as situações que podem colocar em perigo o desenvolvimento e a saúde mental na primeira infância. A pobreza, a separação precoce e durável, o alcoolismo e a violência na família são as mais evidentes e as mais conhecidas. Revisaremos o que conhecemos atualmente dessas circunstâncias, de seus efeitos e de suas ligações com o apego. Isso para reportarmo-nos ao que se pode fazer em matéria de política social destinada à criança e à família: o que funciona e para quem, ou, quais "os limites da resiliência".

As condições da resiliência

Desde há muito tempo, os psicólogos, os pedagogos, os médicos interrogam-se sobre as condições que favorecem a superação de traumatismos por um indivíduo. A história recente tem fornecido ampla matéria para reflexão sobre esse assunto e bem mais numerosas são as situações em que se pode observar os efeitos devastadores das guerras, da violência, das separações. Entretanto, cada uma dessas situações extremas permitiu observar que um certo número de indivíduos chegava a suportá-las, mantendo alguma esperança e auto-estima e preservando energia para um projeto de vida.

Quais são as características desses indivíduos sobreviventes e resilientes? Sabe-se o que o bom senso sugere: em face do traumatismo, é melhor ser rico e sadio que pobre e doente. Obviamente, em tal situação, é melhor ter um Q.I. elevado que um Q.I. baixo, ter um temperamento sociável que ser tímido e suscetível. Uma boa auto-estima, algumas competências sociais e uma forte rede de contatos informais (família, amigos e vizinhos) são elementos preciosos. Importante componente da resiliência parece ser uma idéia realista do próprio valor. A capacidade de gerar uma rede social e de mantê-la tem sido evidenciada particularmente como elemento de sobrevivência em um sistema centralizador (Primo Lévy). O senso de humor apresenta-se como outro elemento importante e veremos como a teoria do apego irá também retomá-lo. A psicopatologia anterior desempenha um papel essencial: sabe-se hoje que a intervenção psicológica precoce em casos de traumatismo não beneficia todo mundo. Ao que tudo indica, ela deve ser reservada para aqueles que justamente correm o risco de fracassar em suas tentativas de adaptação ante o traumatismo. Outro componente importante parece ser a capacidade de dar sentido à situação, a fim de poder sair dela, como bem demonstra a expressão familiar que diz: "eu me saí bem desta". Por isso, é bom ter habilidades lingüísticas que permitam estar informado, saber o que se passa, para, então, antecipar-se ao que vai ser importante. O conhecimento da história e, em particular, da própria história é um fator a mais que possibilita a resiliência. Freud dizia que desconhecer a própria história é arriscar-se a repeti-la. As características próprias do indivíduo desempenham também um papel no fenômeno: é melhor ter um temperamento sociável que ser fechado e suscetível, pois isso poderá influenciar a capacidade de utilizar recursos do meio.

Os modelos animais, como o macaco Rhésus, são particularmente interessantes para determinar os elementos biológicos da resiliência, que são, de fato, os elementos temperamentais (genes mudados 5-HIAA e metabolismo da serotonina ou alelo D2D4 e dopamina). Mas qualquer que seja sua base biológica, a resiliência apresenta-se como uma capacidade que pode ser latente ou manifesta, construída ou restabelecida. Ela não é jamais absoluta, portanto não existem crianças invulneráveis. A resiliência não permanece durante toda a vida e pode ser variável, donde a necessidade de construí-la e mesmo de conservá-la. O aspecto decisivo da resiliência humana é ser construída na relação, na interação de uma pessoa com aqueles que a cercam. A resiliência apresenta, portanto, ao menos dois componentes principais: a resistência e a manutenção do desenvolvimento em face da dificuldade. Essa noção é mais rica que a de resistência e está intimamente ligada às noções de descoberta e manutenção de um sentido da experiência. Enfim, a resiliência não pode ser separada de seu contexto social e cultural; o que pode favorecê-la em uma cultura pode também limitála em outra; ela pode inspirar e, às vezes, reorientar a política social, mas não a substitui.

O apego e a resiliência

Poder-se-ia propor a idéia segundo a qual a teoria do apego teria sido abordada primeiramente por Bowlby como teoria das condições de resiliência do bebê em face da separação. Vamos lembrar que a teoria do apego foi criada durante o período pós-guerra. Ela nasceu em um contexto histórico de separação, de implicação de crianças pequenas e de suas famílias em uma guerra total. Bowlby participou da evasão de crianças durante a blitz de Londres. Em oposição a Mélanie Klein e mais próximo nesse ponto de Anna Freud, ele não pensava que fosse possível conduzir a análise de uma criança sem considerar o ambiente que a cercava.

Seu primeiro estudo abrangia 40 crianças e adolescentes delinqüentes, cuja frieza nas relações afetivas contrastava com seu bom desenvolvimento intelectual. Retrospectivamente, ele observou a freqüência das separações a que foram submetidos como fator importante, que não lhes permitiria estabelecer um sentimento de confiança e de segurança. A teoria psicanalítica da época não permitia compreender o desenvolvimento desses distúrbios da personalidade. Bowlby procurou uma alternativa para a teoria das pulsões, pretendendo incorporar à teoria psicanalítica os conhecimentos da etiologia, das ciências cognitivas, da informática, da cibernética, da teoria da informação e dos sistemas. Ele propôs que o apego fosse considerado uma necessidade primária, desencadeada pelos comportamentos específicos da espécie (gritos, sorrisos, sucção, acompanhamento e fixação da atenção).

Com Robertson, Bowlby estudou os efeitos da separação da criança pequena de sua família, em particular quando havia hospitalização. Finalmente, ele conseguiu descrever uma patologia sobre a base do apego, o sentimento de segurança que se desenvolve ou não na relação, da mesma forma que Freud descreveu a psicopatologia sobre a base da sexualidade infantil e do modelo de histeria. No entanto, se, graças a Bowlby, os efeitos da separação durável precoce são logo reconhecidos, a necessidade de uma ligação de apego para o desenvolvimento da saúde mental é muito menos facilmente reconhecida.

Foram precisos os aportes de Mary Ainsworth e de seus estudos no meio natural em Uganda e, posteriormente, em Baltimore, para colocar em evidência o papel-chave da sensibilidade materna na construção de um apego seguro. O desenvolvimento da situação estranha seria um elemento que reforçaria, poderosamente, a teoria do apego. Ainsworth mostrou o caráter universal do apego e das categorias seguro/inseguro. Seus estudos demonstraram a ligação entre a segurança do apego e o estilo das relações mãe-criança.

Dois estudos essenciais iriam intervir em seguida: os estudos longitudinais e o Adult Attachment Interview (Entrevista de Apego Adulto - AAI), de Main. Os estudos longitudinais, conduzidos sobretudo por Sroufe, permitiram mostrar as correlações do apego seguro: melhores relações com os pares, bom desenvolvimento social e cognitivo. A segurança do apego não era uma garantia para a vida, pois ela dependia da manutenção de condições suficientemente boas. Ela não estava diretamente ligada à performance intelectual e, sim, muito mais ao sentimento de estar bem consigo mesmo e com os outros, alguma coisa como o que dizia o pequeno cão de Peanuts: "a felicidade é fazer parte da turma". A criança segura interiorizava o caráter da sensibilidade e da confiabilidade, do calor e da disponibilidade emocional dos quais era objeto. Ela tinha, então, idéia de seu próprio valor e encontravam-se aí os elementos necessários para os processos da resiliência.

O segundo elemento essencial foi o desenvolvimento do AAI, que era, para o adulto, o que a situação estranha era para a criança. Esse instrumento, no momento reservado para a pesquisa, baseou-se na análise da coerência do discurso de um adulto falando de sua infância, de seus pais, das separações, dos cuidados de que foi objeto, em uma entrevista estruturada. Esses dois instrumentos, a situação estranha e o AAI, permitiram que fossem realizados os estudos longitudinais sobre a transmissão do apego seguro de uma geração para outra. Nós estamos no coração do assunto. Temos, agora, os meios para melhor compreender o processo de transmissão de um apego inseguro do adulto para a criança, ou, ao contrário, como esse processo pode ser bloqueado. Sabemos que a maior parte das crianças que foram vítimas de traumatismo, de carência e de abusos corre o risco de reproduzi-los, quando adultos, nas relações com seus próprios filhos. Mas observamos que essa reprodução não é a regra e que um grande número desses futuros adultos pode escapar da repetição quando se tornarem pais.

A teoria do apego permite que se compreenda esse fenômeno. Mesmo que se tenha vivenciado circunstâncias extremas, o efeito dos traumatismos não terá impacto na relação com uma criança pequena, senão na medida em que puder impedir a capacidade de expressão, pelo adulto, do que tinha ficado petrificado e que respeita a emoção. Compreendemos, assim, que isso não é nada evidente. Como falar de incesto, de carência, de abuso quando é tão mais difícil compreendê-los quanto mais tiverem sido infligidos por aquele ou aquela que, justamente, deveria dar a segurança e o amor?

O juiz estudado por Freud, o Presidente Schreber, falava da "morte da alma" sem poder estabelecer a ligação desta com as práticas pedagógicas violentas de seu pai. Mas se, espontaneamente ou sob terapia, o sentido puder ser estabelecido, se uma relação puder ser dada como incompreensível e insuportável, então o que se vivenciou não perseguirá a interação do adulto com a jovem criança e não conduzirá ao desenvolvimento de um apego inseguro ou, pior, desorganizado. E isso porque o estilo do apego não é, em si, uma patologia, ao contrário, é um mecanismo de defesa.

A patologia começará quando não se puder mais ter uma posição em face do traumatismo e não houver mais estratégia que a mantenha. A partir daí, ocorrerá o domínio do apego desorganizado, e esse comportamento estará relacionado com a sensação de pavor, de sideração, de transbordamento. Ele foi observado entre crianças vítimas de sevícias, encontradas em situação de pavor ou de inacessibilidade de seus pais, diante de um luto não resolvido ou de uma patologia mental severa.

O elo mais recente entre a resiliência e o apego foi apontado por Fonagy. Ele postulou o comportamento do apego a uma função evolutiva pelo viés do desenvolvimento da capacidade auto-reflexiva. Essa capacidade é mais abrangente que a de emprestar a outro um espírito independente do seu (teoria do espírito). Trata-se de uma capacidade geral de mentalização, isto é, de dar sentido à experiência; consiste na capacidade de um indivíduo ir além de um fenômeno imediatamente conhecido e responder aos comportamentos do outro de uma maneira que indique sua avaliação destes e leve em consideração o estado psíquico do outro quando com este organiza suas ações; mais que introspecção, é a capacidade de conferir um sentido aos comportamentos e, então, regulá-los ativamente, em um processo automático, inconsciente, mais que deliberado; é uma competência adquirida.

Para Fonagy, a aquisição dessa função reflexiva é feita no centro da relação mãe-criança. A atitude da mãe ao mentalizar o filho, tal como o medimos antes do nascimento, está em relação direta com a capacidade reflexiva da criança, mesmo considerando a capacidade verbal desta e sua segurança do apego. A aquisição da capacidade reflexiva faz, então, parte de um processo intersubjetivo da criança e da pessoa que tem as funções maternais. A criança é levada a criar um modelo comportamental de sua mãe. Ela chegará a isso quanto mais essa mãe lhe atribua inconscientemente um estado psíquico e essa atribuição seja mesmo refletida em seu comportamento. Se a mãe trata a criança como um ator psíquico, a criança o percebe, e isso a ajuda a estruturar seus estados internos e sua casualidade.

Fonagy dá um exemplo de uma criança de onze meses colocada sobre uma cadeira fixando sua atenção em um copo. A mãe se inclina e lhe dá um papel alumínio. O observador fica surpreso. De fato, a mãe havia notado que a criança brincara com o papel brilhante, deixara-o cair e perdera-o de vista, fixando-se em um outro objeto brilhante para marcar sua necessidade. A mãe responde adequadamente ao desejo da criança com base em sua capacidade reflexiva e ajuda a criança a desenvolver sua própria capacidade de refletir.

Os estados de desorganização são o contrário da mentalização. Esta dá lugar aos sintomas do tipo de desassociação e agorafobia, que são aqueles observados, freqüentemente, em matéria de traumatismo. As ligações entre a segurança do apego, a insegurança, a desorganização e a resiliência e seus limites são, então, manifestadas. Como as aplicar a situações clínicas e à política de saúde mental?

As situações de risco para o desenvolvimento na pequena infância

Algumas situações de risco são conhecidas desde há muito tempo. Lembremos o estudo de Spitz sobre depressão anaclítica e seus efeitos. Mas façamos, antes, uma observação que se aplica às duas vertentes da resiliência. Nem todas as crianças do estudo desenvolveram depressão anaclítica; ao contrário, 81 sobre 121 não mostraram o efeito imediato da ruptura da ligação de apego. Mesmo se, com Bowlby, possamos estar inquietos quanto ao futuro dessas crianças, elas deram prova de sua resiliência nesse estudo. Inversamente, as crianças que apresentaram um quadro de depressão anaclítica importante foram atingidas por perturbações neurológicas discretas ou manifestas, que constituíram obstáculos ao processo de resiliência. É provável que isso seja muito importante no caso de desnutrição.

Lembremos aqui que Bowlby definiu as condições nas quais uma criança suporta a perda de um de seus pais: é preciso que ela tenha tido uma boa relação com eles, que se lhe diga a verdade, que a relação com o pai ou a mãe sobrevivente seja segura e possa ser mantida. Selma Fraiberg descreveu situações de crianças pequenas extremamente preocupantes, com perturbações severas de desenvolvimento. Ela espantou-se com sua evolução sem seqüelas, mas é preciso notar que o tratamento foi, cuidadosamente, planificado, intensivo, associando psicólogos e assistentes sociais de maneira durável.

O alcoolismo dos pais é um fator de risco muito pesado para o desenvolvimento das crianças, sobretudo quando o pai é atacado por mais de uma perturbação psicopática. Entre os meninos, o risco parece estar ligado ao temperamento, como variável intermediária. As meninas parecem ser mais afetadas pela psicopatologia da mãe, enquanto os meninos são mais afetados pela psicopatologia do pai. As intervenções baseadas sobre a redução dos comportamentos violentos e sobre a diminuição de atitudes autoritárias dos pais são eficazes nessas famílias, mesmo sem procurar diminuir o alcoolismo dos pais.

Os estudos sobre os fatores psicossociais são numerosos. Um dos mais notáveis é o de Sameroff (1993), realizado em Rochester. Ela confirma a importância do número de fatores de risco na possibilidade de resiliência ou em seu fracasso; mostra que as crianças com competência elevada, inicialmente, têm um prognóstico pior nesse meio de alto risco que aquelas cujas competências, no início, são mais fracas e que vivem em um meio de baixo risco. Isso mostra-nos que as regras da resiliência não são as mesmas para a criança pequena e para o adulto. Qualquer que seja o meio, rico ou pobre, a resiliência está exposta a um alto perigo em ambientes com dificuldades múltiplas, isto é, que apresentem mais de quatro fatores de risco. Nessa circunstância, então, não sobra quase nada para a resiliência. Entre as crianças pequenas, a resiliência está em função da idade. Os estudos de Main sobre órfãos adotados têm mostrado uma resiliência notável entre crianças adotadas antes de seis meses. Sabemos que esse é o caso para adoção em geral.

As conseqüências para a política de saúde mental precoce

Uma das primeiras conseqüências é a importância do rastreamento precoce. Certamente, uma perturbação de rastreamento precoce é, às vezes, também uma perturbação grave, cujo impacto sobre o desenvolvimento será importante, mesmo se for tratada. Cada vez mais, os três primeiros anos de vida têm-se mostrado um período essencial, mesmo se nada funcionou completamente até o limite desse período. A neurobiologia recente (Shore, Siege) demonstra-nos que as relações precoces e o apego configuram a biologia e a anatomia cerebrais. Esse período da vida é o de maiores mudanças, de processos de aprendizagem e desenvolvimento mais intensos. Ele deve ser, então, o objetivo, o alvo privilegiado da prevenção, do rastreamento e da intervenção.

A resiliência é um fenômeno psicológico que não intervém e se mantém somente dentro do quadro de uma relação. Não existe resiliente sozinho. Ante um caso de resiliência abalada, é preciso procurar a relação oculta, como aquela contada por Boris Cyrulnik em sua história do menino abandonado que falava todos os dias com o jardineiro do orfanato.

O trabalho das mulheres tornou-se um fato social. O apego seguro é possível no quadro de uma creche de boa qualidade, com quantidade adequada de pessoal bem formado, bem pago e que possa oferecer uma relação de melhor qualidade a cada criança e também a seus pais. A gravidez e o parto são um período de vulnerabilidade, mas também de enriquecimento e de possibilidade de nova integração dos traumatismos do passado. As futuras mães e seus familiares têm necessidade de suporte e de encorajamento durante esse período. A gravidez pode ser a ocasião para colocar em jogo os fatores de resiliência, particularmente importantes graças à reorganização psíquica que podem permitir. É preciso que, em torno da gravidez, exista uma rede de profissionais capazes de rastrear as situações, cercá-las e tratá-las. A intervenção preventiva deve ser, então, igualmente centrada na criança e em sua família. A ajuda deve se centrar nas situações mais difíceis, aquelas que acumulam riscos, de maneira que forneça ajuda aceitável e utilizável para os familiares. Concluindo, se a política de saúde mental precoce foi muito beneficiada pelos aportes da ciência, a ciência tem também necessidade da política social para ser estimulada a encontrar soluções para os problemas práticos.

Antoine Guédeney é Psiquiatra Infantil no Hospital Bichat Claude Bernard, Professor da Faculdade de Medicina Xavier Bichat e presidente da World Association for Infant Mental Health – WAIMH

Disponível em :

http://www.senado.gov.br/sf/senado/programas/infanciaepaz/detalha_artigos.asp?codigo=1919